Makat çatlağı tedavisi, belirtileri, sebepleri, kremleri ve anal fissür hakkında merak ettiğiniz birçok başlık bu yazımızda yer almaktadır.
Makat çatlağı denilen hastalıktır. Makat iç yüzeyinde yırtık gibi, derin olmayan, çizik şeklinde bir yaralanmadır. Toplumun % 7 si hayatının bir döneminde bu sorunu yaşar, bir kısmı kendiliğinden düzelir, bir kısmı ilaçla düzelir, bir kısmı da müzminleşerek daha farklı tedaviler gerektirebilir.
Anal Fissür Neden Olur?
Bilinen en sık sebebi sert dışkılama yani kabızlıktır. Sert dışkı direk sert olduğu için anüs iç derisini çizerek yaralayabilir, anüsü genişlemeye zorlayarak çatlatabilir, sertleşmiş dışkıyı parmakla çıkarmaya çalışırken yırtılabilir. Kabızlık tüm anal fissür vakalarının % 90-95 kadarından sorumludur. Diğer % 5-10 kısmı ise şu sebepler yapabilir;
- Yoğun ishal (günde 10-15 defa ishale çıkılması)
- Dizanteri
- Yabancı cisim sokma
- Ters ilişki
- Daha seyrek görülen sebepler;
- Crohn hastalığı
- Dikkatsiz lavman yapmak
- Kolonoskopi
- Ülseratif kolit
Anal Fissür Belirtileri Nelerdir?
Hastanın hissettiği en sık belirti tuvalette acı duymaktır, acıyı hastalar “cam çiziyormuş gibi acıyor, dikenli tel çıkıyormuş gibi acıtıyor” şeklinde tarif eder. Müzminleşmeye başladığında dışkılamadan sonra saatlerce makata kramp girmiş gibi ağrı olur. Belirtilerin biri olabildiği gibi birden fazla belirti aynı hastada olabilir.
Acı ve ağrı dışında şu belirtilere de rastlanır.
- Kanama, daha çok tuvalet kağıdına bulaşma şeklindedir.
- Kaşıntı
- Akıntı
- Yanma
Muayenede tespit edilen belirtiler de şunlardır;
Anüs parmaklarla ayrılmaya çalışıldığında acı ve ağrı duyulur, gözle bakıldığında bir veya daha fazla noktada yırtık gözle görülebilir.
Kronikleştiyse çatlağın dış kısmında sentinel tag denilen deri çıkıntısı görülür (bu çıkıntıyı hastalar basur olarak değerlendirir). Parmakla muayene çok ağrılıdır.
Anoskopla muayene de çok ağrı yapacağı için lokal anestezi yapmak gerekebilir. Anoskopta çatlağın iç kısmında sentinel polip denilen et beni gibi çıkıntı görülür.
Erken dönemde kanama noktası görülebilir.
Makat Çatlağı Nasıl Geçer?
Kabızlığın engellenmesi mutlak şarttır, kabızlık düzeltilmezse iyileşme ihtimali azalır, iyileşse bile tekrar oluşabilir.
Kabızlığın engellenmesine ek olarak kremlerle, botilismus toksiniyle veya ameliyatla geçer ama sonuçta mutlaka iyileşen bir hastalıktır.
Tedavi seçimi hastalığın başlama süresi, klinik bulguların yani şikayetlerin şiddeti ve hastanın beklentisine göre seçilir.
Makat Çatlağı Kremleri Etkili Olur mu?
Evet eğer tedaviye erken dönemde yani çatlak oluştuktan sonraki 1 – 2 hafta içinde başlanırsa hastalık % 30 – 40 ihtimalle tamamen iyileşir % 60- 70 ihtimalle kronikleşir. İlaca başlama süresi gecikirse yani hastalık müzminleştikten sonra ilaç kullanılırsa iyileşme ihtimali % 3 – 5 civarında kalır, bu sebeple müzminleşmiş çatlaklarda ilaç önerilmez, hasta denemek isterse yazılır.
Tercihen makatta acı olduğu dönemde rastgele ilaç kullanmak yerine doktora gidip muayene olunmalı ve ilaçlar kullanılmalıdır, böylece % 30 – 40 ihtimalle kronikleşmeden iyileşmiş olur.
En İyi Makat Çatlağı Kremi Hangisi?
Bu sınıf ilaçlar arasın en etkilisi ve en pratik kullanımı olan Anuflex Merhemdir çünkü hem uyuşturma hem de kas spazmını çözme etkisi vardır. Anal fissür kremleri 4 çeşittir.
- Anuflex Merhem
- Anrecta Krem
- Anestol Merhem
- Rectoderm Krem
Geçmişte ithal edilen ama günümüzde Türkiye’de satışı olmayan Rectogesic krem Anrekta Krem ve Rectoderm krem ile aynı içeriğe sahipti.
Kremlerin etkisi şöyledir;
Anuflex Merhem
İçeriğindeki eugenol ile bölgesel uyuşturucu etkisi vardır (1) hem de makat kaslarını gevşetme etkisi vardır. İki etkinin bir arada olması sayesinde tek ilaçla başarı elde etme ihtimali diğerlerinin ikisinin birden kullanılmasından elde edilen başarıdan daha yüksektir.
Anestol Merham
Sadece bölgesel uyuşturucu etkisi vardır, kas gevşetici etkisi olmadığı için etkisi yetersiz kalır bu sebeple Rectoderm Krem veya Anrecta Krem ile birlikte kullanılması gerekir.
Anrecta Krem ile Rectoderm Krem aynı içeriğe sahiptir ve sadece makat kaslarını gevşetme etkisi vardır, acıyı azaltmadığı için acıya reflex olarak kasılma olur bu sebeple Anestol merhem ile birlikte kullanılmalıdır. Bu iki kremin baş ağrısı ve tansiyon düşürme yan etkileri vardır, baş ağrısı bazen ilacı bıraktıracak düzeylerde olabilmektedir.
Genel olarak değerlendirildiğinde bu kremler arasında en etkilisi Anuflex Merhemdir çünkü olması gereken her iki etkiyi tek kremde gösterdiği için başarısı yükselir. Diğer taraftan ağır baş ağrısı, tansiyon düşmesi gibi yan etkileri olmadığı için hastanın tedaviye uyumu daha iyidir.
Bu ilaçlar dışında Proktolog Krem, Proktoglivenol Krem, Hedensa Merhem, Hemoraljin gibi kremler yazılsa da bunların anlamlı etkisi olmaz çünkü bunlar basur kremleridir.
Botox İle Anal Fissür Tedavisi Nasıl Yapılır?
Basit bir şekilde botilismus toksini enjeksiyonudur (2). Hasta sol yanına yatarken işlem esnasında çatlağın acımaması be parmak anüse girerken ağrı olmaması için bölgesel uyuşturucu yapılır, makat kaslarının sağ ve sol tarafına ayrı ayrı botox enjeksiyonu yapılır. İşlemin tümü basit 3 enjeksiyon şeklinde ve 1 – 2 dakikadır.
Türkiye’de ilk defa 2009 yılında İdea Klinikte yapılmaya başlanmış ve en doğru uygulaması yine İdea Klinik tarafından geliştirilmiştir. Uygulaması 1 – 2 dakika süren enjeksiyon şeklindedir.
Başarısı ameliyata yakındır, doğru doz uygun şekilde uygulanırsa başarı oranı % 98 ler düzeyindedir. Ameliyata bir çok üstünlüğü vardır bu üstünlükler; hiçbir yan etkisi yoktur, ameliyata kıyasla çok daha ekonomiktir, uygulaması kolaydır, yara, yara bakımı yoktur.
Makat Çatlağı Ameliyatı Gerekir mi ve Nasıl Yapılır?
Botilismus enjeksiyonuyla tedavi icat edilmeden önce dünyanın her yerinde ameliyat yapılırdı. Yapılan ameliyat LİS (lateral internal sfinkterotomi) ameliyatıdır.
Makatı sıkan kaslardan biri kesilerek gevşeme sağlandığı için seyrek de olsa kalıcı gaz ve dışkı kaçağı olabilmektedir (3). Kas kesildiği için makatta oluşan gevşeklik kalıcıdır hatta yaşın ilerlemesine bağlı olarak kasların doğaldan da zayıflaması eklendiğinde sorun yaşanma ihtimali de artar.
Geçmişte yaygın şekilde yapılan LİS ameliyatı botilismus ile büyük oranda azalmıştır. Gelişmiş ülkelerin bir çoğunda terk edilmiştir. Bunun en önemli sebebi kalıcı gaz ve dışkı kaçağı yan etkisinin olmasıdır.
Gaz ve dışkı kaçağı yanı sıra ameliyat yerinde kanama, yarada iltihaplanma, makatta yamuklaşma gibi hayati önemi olmayan yan etkileri de vardır. Bu tür yan etkileri sebebiyle makat hastalıklarına özel çalışan proktoloji merkezlerinde pek yapılmamaktadır. Türkiye’de daha çok devlet hastanelerinde yapılmaktadır.
Lazerle Makat Çatlağı Tedavisi
Lazer ile tedavi daha çok destek amaçlı yapılır. Fissürün asıl tedavisi botilismus ile yapılırken çatlağın zemini lazerle yakılarak kronik yara taze yara haline getirilmiş olur.
Enjeksiyonla tedaviye ciddi bir üstünlüğü yoktur, daha çok aktif kanama olan hastalara uygulanır. Ameliyatsız yöntemler sınıfına sokulur. Kas kesilmediği için klasik ameliyatta görülen gaz ve dışkı kaçırma riski yoktur.
Anal Fissür Flep Ameliyatı
Hastaların % 99 u acı ve ağrıdan şikayet eder, acı ve ağrının en önemli sebebi makatı sıkan kasın kontrolsüz ve aşırı kasılmasıdır, tüm tedavi yöntemlerinde temel amaç bu kasılan kası gevşetmektir. Hastaların % 1 gibi çok az bir kısmında çatlak vardır ama kasta kasılma yoktur, bu durumda kası kesmenin ya da ilaçla gevşetmenin anlamı ve iyileşmede yararı olmaz.
Çok seyrek görülen bu şekildeki hastalarda flap kaydırması yapılabilir. Bağırsağın son kısmının iç derisi anüsün dış sınırına kaydırılarak anüs – deri sınırına dikilir. Anüste sürekli ıslaklık olması gibi bir yan etkisi vardır.
Anal Fissür Tedavi Edilmezse Ne Olur?
Hastaların bir çoğunun yaşadığı “kanserleşir mi” tereddütü yersizdir, makat çatlağı asla kansere dönüşmez. Kansere dönüşmediği gibi başka hastalıklara da sebep olmaz. Tedavi edilmediği sürece şu sorunlar yaşanabilir;
- Acı ve ağrı giderek artar
- Makatı sıkan kaslar gevşemediği için zor dışkılanır ve zor gaz çıkarılır.
- Bunlara bağlı olarak karında şişlik olabilir
- Kanama olabilir ama kansızlığa neden olacak kadar kanamaz.
- Bölgede sık görülen diğer hastalık olan basura neden olmaz, basura dönüşmez.
Makat Çatlağı Kremleri Nasıl Kullanılır?
İlaçların içerikleri ve etkileri farklı olduğu için kullanım şekilleri de farklıdır ve kremlerin kullanımı şöyledir;
Anuflex Nasıl Kullanılır?
Dışkılama ihtiyacı tam belirlendiğinde tuvalete gidilir. Dışkılama öncesi banyo suyundan biraz daha sıcak ılık suyun içinde 3 – 4 dakika oturulur. Kalkıp kurulanır, fındık kadar Anuflex Merhem parmak ucuyla anüsün içine sürülür.
Anuflex makatın içine sıkılmamalıdır, anal kanala sürülmelidir. Merhem sürüldükten sonra yine 3-4 dakika uyuşturması beklenir, sonra dışkılanır. Dışkılama bittikten sonra aynı ılık suya tekrar aynı süre oturulur, kalkıp kurulanır yeniden fındık kadar Anuflex Merhem anüsün içine parmakla sürülür ve tuvaletten çıkılır.
İlaç tuvalet sayısı kadar kullanmak yeterlidir. Bazı hastalar gaz çıkarırken de ağrı olduğundan şikayet eder, bu durumda dışkılamadan da kullanılabilir.
Anestol Makata Nasıl Sürülür?
Anestol sadece uyuşturma etkisine sahiptir. Dışkılama öncesi makata sürülürse dışkılarken hissedilen “cam çiziyormuş gibi acı” hissi azalır ve hasta daha rahat dışkılar. Dışkılarken oluşan acı makatta kontrolsüz kasılmaya neden olur, bu da sonrasında kasılma ağrısına neden olur.
Rectoderm Krem Nasıl Kullanılır?
Tansiyon düşürme yan etkisi sebebiyle ve kasın gevşemesi için dışkılama bittikten sonra kullanılır, nohut kadar Rectoderm Krem anüsün içine parmak yardımıyla sürülür, anüsün üçüne sıkılmamalıdır. Anestol Merhem ile karıştırılarak dışkılama öncesi ve sonrası şeklinde de kullanılabilir. Anracta Krem rectoderm Krem ile aynı içeriğe sahip olduğu için aynı şekilde kullanılır.
Makat Çatlağında Beslenme
Aslında özel bir beslenme şekli veya tüketilmesi gereken özel bir yiyecek yoktur. Yendiğinde rahatsız edebilecek tek gıda yoğun acı tüketimidir. Acı normal anüs derisini bile yakarken çatlak zemininde dayanılmaz yanmaya neden olur, zaten hastalar da bunu fark ettiği için acı tüketmezler.
Hastalığın oluşmasında, kronikleşmesinde veya tedaviden sonra tekrarlamasında en önemli sebep kabızlık olduğu için kabızlığı engelleyen tüm gıdalar çatlağa iyi gelir (4).
Hastalığın kronikleşmemesi ve çekilen acıların daha da artmaması için kabızlık mutlaka engellenmelidir, kabızlığın engellenmesi tedavinin önemli bir parçasıdır.
Kabızlığı iyileştirmek amacıyla tüketilen gıdalarda posalı yani lifli olanlar tercih edilmelidir. En yaygın lif kaynağı sebzeler ve meyvelerdir. Yine rahat ulaşılabilir bir diğer lif kaynağı kepekli ekmektir.
Kepekli ekmek % 5 ile 6 civarı kepek içerir ve yeterli gelmeyebilir, yeterli gelmiyorsa yani kepekli ekmek yenmesine rağmen kabızlık devam ediyorsa sade kepek alınmalı çeşitli gıdalarla karıştırılarak direk tüketilmelidir. Daha lezzetli hale getirmek için krep, kek gibi kolay yapılabilir gıdalar yapılarak da tüketilebilir.
Makatta Ağrı Yapan Hastalıklar
Anal fissürün en sık karşılaşılan belirtilerden biri acı ve ağrı olmasıdır. Makatta ağrı yapan bir çok hastalık vardır.
Şu şekilde sıralayabiliriz;
Basur (hemoroid), bölgenin en sık görülen hastalığıdır, daha çok parmaksı çıkıntılar şeklinde memeler olarak karşımıza çıkar.
Anüs apsesi, iltihabi bir durumdur, iltihap ilerledikçe ağrı artar ve dayanılmaz düzeylere ulaşır. Apse boşaltıldığı anda hastanın ağrısı % 80 oranında azalır ve rahatlar.
Anal hematom (makatta pıhtı toplanması), basurla çok karıştırılan, ıkınmakla ortaya çıkan, büyüklüğüne paralel ağrı yapan bir hastalıktır. Geçici bir sorundur.
Kondilom (anüs siğili), HPV adlı virüsle oluşan bulaşıcı bir hastalıktır. HPV nin nemli bölgeyi sevmesinden dolayı hızlı yayılma eğilimindedir.
Polipler (et beni benzeri çıkıntılar), yine basurla karıştırılan bir hastalıktır, yapı olarak basurdan farklıdır, tedavisi kolaydır.
Makat kanseri, bölgenin en tehlikeli hastalığıdır, bulguların benzemesi sebebiyle hastalar konu komşu önerisi ile çeşitli tedaviler uygulayarak ciddi zaman kaybı yaşayabilmektedir. Tehlikeli bir hastalık olduğu için acı, ağrı, kanama gibi şikayetler görüldüğünde proktoloji uzmanına muayene olunarak teşhis kesinleştirilmelidir.
Fistül, ağrı daha az ön plandadır, en belirgin şikayet bir türlü kesilmeyen akıntıdır, akıntının olduğu delik tıkanırsa deri altında birikir, bu birikmenin yaptığı basınç ağrıya neden olur.
Travmalar, yabancı cisim sokulması, zoraki ters ilişki gibi kasları zorlayan ve mukoza denilen iç deriyi tahrip ederek ağrıya neden olabilir.
Dizanteri, makatın son kısmında yaptığı iltihap ağrıya neden olabilir.
Crohn hastalığı, otoimmün bir hastalıktır, bağırsak hastalığıdır ama anüs bölgesinde de çeşitli sorunlara neden olur.
Soliter rektal ülser, kalın bağırsağın son kısmında küçük yara oluşur, yüzeysel basit bir yaradır, seyrek olarak şikayet yapabilir.
Referanslar
1- Pramod, K., Ansari, S. H., & Ali, J. (2010). Eugenol: a natural compound with versatile pharmacological actions. Natural product communications, 5(12), 1934578X1000501236.
2- Maria, G., Cassetta, E., Gui, D., Brisinda, G., Bentivoglio, A. R., & Albanese, A. (1998). A comparison of botulinum toxin and saline for the treatment of chronic anal fissure. New England Journal of Medicine, 338(4), 217-220.
3- Kement, M., Karabulut, M., Gezen, F. C., Demirbas, S., Vural, S., & Oncel, M. (2011). Mild and severe anal incontinence after lateral internal sphincterotomy: risk factors, postoperative anatomical findings and quality of life. European Surgical Research, 47(1), 26-31.
4- Jensen, S. L. (1988). Diet and other risk factors for fissure-in-ano: prospective case control study. Diseases of the colon & rectum, 31, 770-773.
